¿Qué es el ligamento cruzado anterior?
Se trata de una banda de tejido fibroso que conecta el fémur con la tibia. Su principal función es evitar el desplazamiento craneal (hacia delante) de la tibia con respecto al fémur durante la fase de apoyo, al mismo tiempo que limita la hiperextensión y rotación de la rodilla.
¿Por qué se lesiona este ligamento?
En humanos la afección de este ligamento responde en la mayoría de ocasiones a razones traumáticas, especialmente relacionadas con el deporte (futbol, esquí, etc.), donde la rodilla padece una rotación forzada generalmente con el pié en posición estática.
En perros esta lesión suele ser bastante diferente y esto se debe principalmente a que la biomecánica de la especie canina es sustancialmente diferente a la humana. Del mismo modo que sucede en humanos la lesión ligamentosa puede ser el resultado de un traumatismo (origen traumático) pero la razón más habitual obedece a la evolución de un proceso degenerativo (origen degenerativo) articular. Éste último hecho se explica de la siguiente manera. El perro, durante la fase de apoyo de la extremidad mantiene una ligera flexión de la rodilla (a diferencia del humano, donde la misma se mantiene completamente extendida), lo que desencadena una tendencia natural de la tibia a desplazarse en sentido craneal con respecto al fémur. El ligamento cruzado es el responsable de limitar dicho desplazamiento y como consecuencia se somete a tensión durante cada apoyo, lo que produce una fatiga crónica y la degeneración del mismo. Por este motivo el plan terapéutico en perros será bastante diferente al utilizado en humanos.
Se considera una patología multifactorial pues, aunque se conoce cierta predisposición racial (Labrador Retriever, Terriers, etc), el factor genético no es el único, siendo otros como la obesidad, la configuración anatómica individual, procesos inflamatorios varios, el grado y tipo de actividad física, o patologías endocrinas, factores añadidos a tener en cuenta.
“Se trata de la lesión ortopédica más común en la especie canina”
¿Cómo sospechar de una afección de ligamento cruzado?
El signo más común es la cojera de la extremidad afectada. Ésta puede ser de aparición aguda o progresiva e intermitente. El tipo de cojera puede variar desde individuos que dejan de utilizar la extremidad manteniéndola en flexión (común en lesiones completas), hasta cojeras con apoyo y disminución de la carga de peso (lesiones parciales).
Cuando el paciente permanece quieto en la estación es habitual observar como retrasa la extremidad afectada apoyando exclusivamente el extremo de los dedos, evitando cargar peso.
No es infrecuente encontrar pacientes con afección simultánea de ambas rodillas, en cuyo caso podemos detectar serias dificultades para incorporarse y una marcha rígida de ambas extremidades posteriores. En los casos más severos de afección bilateral el paciente puede incluso no poder levantarse con las extremidades posteriores, simulando un problema neurológico.
¿Qué está sucediendo en el interior de la articulación afectada?
La afección del ligamento desencadena una cascada de mecanismos que van a cursar con dolor y por tanto con cojera. En la fase inicial, aparecerá la osteoartritis, que en muchos casos precede a la afección ligamentosa principal.
Una vez el ligamento pierde su función, va a jugar un papel clave la forma que posea la meseta tibial (parte superior de la misma). En condiciones normales existe cierta angulación en sentido caudal de dicha meseta, hecho que unido a la tendencia normal de la tibia a desplazarse cranealmente, va a favorecer el deslizamiento del fémur en sentido caudodistal.
Como consecuencia de este desplazamiento anormal entre fémur y tibia pueden verse afectadas otras estructuras intraarticulares como son los meniscos, y en particular el medial (interno) por su relación estrecha con el ligamento cruzado anterior.
“Cuando el ligamento cruzado anterior (LCA) se lesiona, genera una inestabilidad en sentido caudocraneal de la rodilla, responsable de que aparezca la cojera”
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico se alcanza con un examen ortopédico exhaustivo donde se comprobará la inestabilidad articular (laxitud) de la rodilla a través del test de compresión tibial y la prueba de cajón. Esta inestabilidad puede ser clara en casos donde el ligamento se encuentra afectado completamente, mientras que resultará más compleja de determinar en aquellos pacientes con lesiones parciales o incompletas, donde se recurrirá a pruebas complementarias como la radiología o la resonancia magnética para su determinación. En pacientes donde se sospeche de esta afección y ni el examen ortopédico ni las pruebas mencionadas sean concluyentes, se planteará una cirugía exploratoria (artroscopia – artrotomía).
¿Cómo se trata?
Existe gran controversia y documentación respecto al tratamiento de esta patología. Como se ha mencionado es la lesión ortopédica más común en el perro y este hecho ha favorecido que aparezcan progresivamente nuevas técnicas que actualicen o perfeccionen el tratamiento. Encontramos diversos planteamientos terapéuticos, si bien el tratamiento de elección siempre será quirúrgico. Al mismo tiempo encontramos diversas opciones quirúrgicas, las cuales se escogerán en función de las características del paciente y las preferencias – experiencia del cirujano. A continuación, describimos las alternativas terapéuticas.
- Tratamiento conservador: aunque no es de elección, puede llegar a tener cierto éxito en algunos pacientes de poco peso (inferior a 5 kg). Consiste en la administración de antiinflamatorios no esteroideos, condroprotección, y reposo absoluto. El objetivo o el resultado esperado en estos casos es conseguir una fibrosis periarticular que de forma secundaria reduzca la inestabilidad presente. En ocasiones los pacientes mejoran, pero la inestabilidad no desaparecerá completamente, favoreciendo la aparición de un proceso degenerativo (osteoartrosis)
- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: es el tratamiento de elección. Existen numerosas técnicas descritas para la resolución de la inestabilidad producida por la lesión ligamentosa explicada. Algunas de ellas han quedado obsoletas, razón por la que nos limitaremos a presentar las más empleadas en la actualidad. En cualquier caso y de manera previa a la estabilización de la rodilla se procede a la inspección interna de la articulación para evaluar los ligamentos cruzados y especialmente el menisco medial (interno), pues se encuentra afectado en una proporción importante de pacientes con lesión del ligamento cruzado anterior.
*TÉCNICAS EXTRACAPSULARES: hay numerosas opciones dentro de este grupo, pero todas ellas utilizan un ligamento protésico que realizará las funciones del ligamento dañado. Se conocen con el nombre de suturas femorotibiales, pues utilizan distintos tipos de anclaje en el fémur y la tibia que son los lugares donde se origina e inserta el ligamento. La principal limitación de estas técnicas es que dicho implante se ve sometido a las mismas cargas que el ligamento original condicionando el desgaste del mismo y en mayor o menor medida la estabilidad articular. Además, la evolución postquirúrgica suele ser más impredecible si la comparamos con técnicas más actuales como son las modificadoras de la biomecánica. Todas estas puntualizaciones serán más importantes cuanto mayor peso tenga el paciente.
*TECNICAS MODIFICADORAS DE LA BIOMECÁNICA: en la actualidad y como consecuencia de las limitaciones que presentan las técnicas anteriormente descritas, se han desarrollado diversas técnicas, cuya última finalidad ya no es sustituir al ligamento cruzado, sino hacerlo prescindible. Básicamente todas ellas lo que consiguen es neutralizar las cargas a las que se somete la articulación de la rodilla impidiendo que exista un deslizamiento anormal entre el fémur y la tibia. Actualmente de estas técnicas, las más empleadas son las conocidas como TPLO (Tibial Plateau Leveling Osteotomy), CTWO (Craneal Tibial Wedge Ostectomy) y TTA (Tibial Tuberosity Advancement).
OSTEOTOMÍA NIVELADORA DE LA MESETA TIBIAL (TPLO: Tibial Plateau Leveling Osteotomy)
Esta técnica tiene como objetivo nivelar la meseta tibial, consiguiendo una inclinación final de la misma de entre 0 y 5 grados. Para ello se lleva a cabo una osteotomía (corte) circular alrededor de la meseta tibial (parte superior de la tibia) para, a continuación, rotarla caudalmente (hacia atrás), los milímetros necesarios calculados previamente a partir de las mediciones realizadas en radiografías prequirúrgicas, para conseguir la angulación descrita. Gracias a esto, el fémur se mantiene sobre una superficie que deja de estar inclinada eliminando así la fuerza que provoca el desplazamiento craneal de la tibia. La meseta tibial se estabiliza en su nueva posición mediante una placa de osteosíntesis específica.
OSTECTOMÍA EN CUÑA (CTWO)
Esta técnica, como la anterior, pertenece al grupo de las denominadas niveladoras de la meseta tibial, y como tal, su objetivo es exactamente el mismo.
En esta ocasión, dicho objetivo se consigue gracias a la realización de una ostectomía (escisión quirúrgica de un fragmento óseo) en cuña en la diáfisis proximal de la tibia, equivalente a la angulación original de la meseta tibial.
La reducción de los fragmentos restantes se consigue con la ayuda de un cerclaje, y la estabilización definitiva de los mismos con una placa de osteosíntesis específica.
AVANCE DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL (TTA)
Esta técnica consiste en la realización de una osteotomía (corte) en la cresta tibial para a continuación desplazarla en sentido craneal (hacia delante) unos milímetros, calculados previamente a partir de unas mediciones realizadas en las radiografías prequirúrgicas. El objetivo de dicho desplazamiento es conseguir un ángulo de 90º entre la meseta tibial y el tendón patelar, ya que una vez se consigue esto las cargas de fuerza se compensan y desaparece la fuerza resultante fisiológica que favorece el desplazamiento del fémur en sentido caudodistal y craneoproximal de la tibia. La cresta tibial se adelanta gracias a la implantación de una caja de titanio y se mantiene en posición mediante la colocación de una placa especial y tornillos.
Complicaciones
Las técnicas niveladoras de la meseta tibial son un procedimiento quirúrgico complejo (cirugía mayor). Aunque el resultado es satisfactorio en la mayoría de casos, pueden aparecer en algunas ocasiones complicaciones:
Alteraciones de la biomecánica. El hecho de alterar la conformación de la rodilla ejerce una presión adicional sobre el resto de estructuras articulares. El paciente se adapta (“remodelación”) a la nueva disposición, pero esto puede llevar varios meses. El soportar un exceso de carga durante las primeras semanas postquirúrgicas puede ocasionar la lesión de otras estructuras ligamentosas de la rodilla, fracaso de los implantes, o incluso fracturas óseas (tibia).
Retraso en la consolidación ósea. Estos pacientes presentan una cicatrización más lenta de la osteotomía durante las seis primeras semanas, aunque la cojera asociada es rara. Suelen empezar a mejorar en las seis semanas sucesivas.
Lesión meniscal posterior. Las estructuras meniscales pueden estar bien en el momento de la cirugía, pero hay una incidencia (aproximadamente un 10%) de pacientes que desarrollan una lesión meniscal, semanas, meses, incluso años después de la intervención. Esto puede producir un retroceso en la evolución de pacientes que inicialmente habían evidenciado una mejoría. En ciertos casos (todavía menor incidencia) es necesaria una segunda intervención para tratar la lesión meniscal.
Infección. Aunque muy poco común, puede tener lugar una infección en la región intervenida, en cuyo caso será necesaria la administración de antibioterapia e incluso, en ocasiones, la retirada de los implantes una vez se haya producido la consolidación de la osteotomía.
Fallo de los implantes. Hace referencia al desplazamiento, rotura o desviación de los mismos. Suele relacionarse con no seguir las pautas de reposo o con la fatiga del mismo.
Rotura del ligamento cruzado anterior contralateral. Un cierto porcentaje de pacientes pueden romperse el ligamento cruzado anterior de la extremidad contraria a la operada en un plazo de año, año y medio después de la cirugía. Esto es debido a que durante el tiempo previo a la cirugía y posterior a ella, el paciente está sobrecargando más de lo habitual la extremidad contralateral, por lo que el ligamento está sujeto a fuerzas aún mayores. Como se ha comentado, su rotura se produce por un desgaste, por lo que dicho sobreesfuerzo puede acelerar dicho desgaste produciendo su rotura.
Osteoartrosis. Como se ha comentado previamente, puede observarse cierto grado de osteoartrosis en pacientes intervenidos de una rotura de ligamento cruzado años después de la cirugía. Esto puede manifestarse con cierto grado de cojera, especialmente en frío (después de llevar muchas horas tumbados), ante cambios de presión atmosférica o después de haber realizado ejercicios más intensos. Así mismo, la recuperación funcional de aquel paciente que ya presenta un grado moderado de osteoartrosis previa a la cirugía es más controvertida, dado que dicho paciente puede mostrar cierto grado de cojera, asociado no a la inestabilidad que provoca la cirugía sino, al dolor crónico ocasionado por la osteoartrosis.
CUIDADOS POSTQUIRÚRGICOS
– A la mayoría de perros se les da el alta hospitalaria a las 24 horas de la cirugía.
– Su mascota deberá recibir antibióticos, antiinflamatorios y analgésicos. En caso necesario en pacientes que tengan un carácter muy nervioso pueden beneficiarse de la administración de ansiolíticos que ayuden a mantener el reposo.
– REPOSO ESTRICTO imprescindible durante las primeras seis semanas. Inicialmente se recomienda restricción en transportín o estancia reducida, permitiendo exclusivamente paseos cortos con correa para que miccione y defeque.
– La mayoría de pacientes empiezan a apoyar pocos días después de la cirugía y mejoran progresivamente con el paso de los días. Los puntos aplicados en la incisión quirúrgica serán retirados entre los 10-14 días.
– Se recomiendan paseos cortos con correa, e hidroterapia una vez esté cicatrizada la herida quirúrgica, con el objetivo de rehabilitar la extremidad.
– La primera revisión se realizará a los 7 días de la cirugía y después se irán espaciando cada 15 días o mensualmente en función de la evolución.
– Si la evolución no es adecuada o existe otro problema la reevaluación será previa.
– A partir de la sexta semana si la evolución es la esperada, indicaremos un incremento gradual de la actividad física. La siguiente reevaluación en caso de no haber contratiempos será a las 14 semanas postquirúrgicas. A partir de entonces si todo va bien, recomendaremos el retorno progresivo a la actividad normal.
PRONÓSTICO
El pronóstico siempre y cuando se sigan las instrucciones indicadas en el postquirúrgico es bueno en la mayoría de ocasiones, significando esto que el paciente, tras el periodo de convalecencia (estimado entre 2 y 4 meses), podrá volver a realizar su actividad física habitual. No se debe de olvidar que al tratarse de una lesión articular la aparición de una degeneración articular a medio – largo plazo es inevitable, la cual podremos manejar de forma conservadora estableciendo distintas pautas de condroprotección y fisioterapia, entre otras.
SEGUIMIENTO – REVISIONES
Lo habitual en este tipo de lesión es realizar revisiones postquirúrgicas, las cuales se establecen a la semana, a las seis semanas, a los tres meses y a los seis meses, del tratamiento quirúrgico. En casos especiales se determinarán revisiones adicionales cuando se considere oportuno. Se realizarán radiografías de control a las 6 semanas, a los tres meses y a los seis
