ANATOMÍA RELEVANTE
La articulación de la rodilla es la compuesta por el fémur, la tibia, y la rótula. Ésta última, es un pequeño hueso móvil que en condiciones normales se desplaza por un surco (tróclea femoral) que existe en la parte distal del fémur.
El músculo cuádriceps se origina en la cadera y se inserta mediante el tendón rotuliano (se origina en el polo distal de la rótula) en la parte superior (tuberosidad tibial, TT) de la tibia. La contracción de este músculo tira de la rótula y de la tuberosidad tibial hacia arriba, permitiendo que se extienda la rodilla.
La rótula se desplaza suavemente sobre la parte distal del fémur cuando la rodilla se flexiona y extiende. Sin ella, el tendón del cuádriceps rozaría directamente sobre el fémur.
Los gatos presentan una rótula de mayores dimensiones proporcionalmente a su tamaño con respecto al perro, y un surco femoral menos profundo.
LUXACIÓN DE RÓTULA
En ocasiones la rótula se desplaza fuera del surco. Este fenómeno se conoce como luxación de rótula. La luxación se asocia con las anormalidades anatómicas como son, un surco troclear muy plano (permite a la rótula luxarse fácilmente), una posición anormal de la tuberosidad tibial, una desviación del fémur (como el músculo cuádriceps se origina en la cadera, si el fémur se encuentra desviado las fuerzas laterales tirarán de la rótula, en lo que se conoce como el efecto “cuerda de arco”), o una desviación de la tibia en su eje longitudinal.
El desplazamiento hacia la región interna se denomina luxación medial de rótula, mientras que cuando lo hace hacia la región externa se denomina luxación lateral de rótula. El primer caso (medial) es mucho mas habitual tanto en perros como en gatos.
En muchos casos de luxación de rótula, la condición ocurre de forma bilateral (ambas rodillas afectadas). La clasificación de la luxación de rótula la podemos hacer del siguiente modo:
- Grado I: la rótula se encuentra en posición normal, pero podemos llegar a luxarla mediante presión. La rótula volverá a su posición tras retirar dicha presión.
- Grado II: la rótula se encuentra en su posición normal, cuando aplicamos una presión conseguimos luxarla, pero no se reduce espontáneamente.
- Grado III: la rótula se encuentra permanentemente luxada, y se puede llevar hasta su posición mediante presión, pero cuando se elimina esta, se vuelve a luxar.
- Grado IV: la rótula se encuentra permanentemente luxada y no puede llevarse a su posición normal en el surco mediante presión.
LA LUXACIÓN DE RÓTULA DURANTE EL CRECIMIENTO
El desarrollo normal de las extremidades pélvicas implica una posición correcta de la rótula. Si la rótula se encuentra luxada en un cachorro, se producirá el aplanamiento del surco troclear, y una desviación de la tuberosidad tibial y del fémur que empeorarán durante el crecimiento. Todo ello incrementará la gravedad de la luxación.
LA LUXACIÓN DE RÓTULA EN EL ADULTO
En el paciente adulto la luxación puede producirse de forma traumática o bien tener un origen en alguna desviación anatómica de las descritas, aunque hasta el momento hubiese permanecido asintomática. Normalmente, en el último caso, la luxación se suele acompañar de una degeneración articular mas o menos marcada.
CONSECUENCIAS DE LA LUXACIÓN DE RÓTULA
Con la rótula fuera de su surco (especialmente cuando está entrando y saliendo del mismo), el espesor de cartílago que queda debajo de ella se erosiona, y puede llegar a quedar expuesto el hueso subcondral, hecho que ocasionará dolor al paciente.
La posición anormal de la rótula desestabiliza la rodilla produciendo malestar.
Cuando la rótula se encuentra fuera de la posición adecuada la rodilla no puede alinearse de forma correcta.
La inestabilidad en la rodilla dará comienzo inevitablemente a un proceso de oseoartritis. No existe forma de eliminar, pero sí de ralentizar la progresión de la osteoartritis, pero estabilizando la rótula y restaurando la biomecánica normal, la progresión se reducirá.
A su vez, el estrés anatómico generado por la luxación, incrementará la probabilidad de sufrir una lesión en el ligamento cruzado anterior de la misma rodilla.
SIGNOS CLÍNICOS
Con frecuencia los pacientes con luxación de rótula mantienen una cojera de tipo intermitente, que habitualmente se manifiesta levantando (al salir la rótula) la extremidad afectada durante unos pasos al andar o correr, para posteriormente y de forma espontánea comenzar de nuevo a utilizarla cargando peso (cuando la rótula se reintroduce en el surco femoral). En ocasiones la cojera es distinta, constante, y se caracteriza por mantener una disposición anormal de los miembros pelvianos afectados con inestabilidad asociada.
Aparentemente no se manifiesta que el paciente experimente dolor, especialmente en las primeras fases en las que no existe osteoartritits.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se realiza en base a la historia clínica, la exploración ortopédica y los estudios complementarios de imagen.
En el examen ortopédico además de la cojera descrita se puede observar una rotación externa o interna (dependiendo del sentido de la luxación) de la rodilla afectada. Del mismo modo a la palpación y manipulación de la rótula se detectará un desplazamiento anormal de la misma fuera del surco.
Técnicas complementarias de imagen como son la radiología y la tomografía computerizada nos permitirán confirmar la luxación así como estudiar posibles desviaciones femorales y/o tibiales.
TRATAMIENTO
Existen opciones terapéuticas tanto conservadoras como quirúrgicas, siendo el tratamiento indicado diferente para cada caso, atendiendo a factores como la edad, el grado de luxación, el tamaño del paciente, la sintomatología o la coexistencia de otras condiciones ortopédicas.
En casos donde sea necesario plantear un tratamiento quirúrgico, el objetivo será corregir la anatomía de la rodilla de manera que la rótula pueda alojarse en el surco femoral quedando alineado el mecanismo del músculo cuádriceps.
Aquellos pacientes que lamentablemente presenten signos de osteoartrosis – osteoartritis (casos crónicos generalmente) en el momento de la cirugía, podrán beneficiarse del tratamiento quirúrgico, con un pronóstico mas reservado puesto que los procesos degenerativos no se solucionarán quirúrgicamente. En estos casos la osteoartrosis secundaria se manejará de forma conservadora (condroprotección, fisioterapia, etc.) inicialmente, o recurriendo a técnicas de rescate como la prótesis de surco femoral (PGR) en casos de no observar una respuesta al primero.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
*Trocleoplastia: consiste en la profundización del surco troclear (fémur), permitiendo que la rótula pueda desplazarse sobre el y dificultando que se vuelva a luxar.
*Transposición de la tuberosidad tibial: desplazamiento de la tuberosidad tibial para alinear la inserción del tendón rotuliano con la rótula y el cuádriceps.
*Desmotomía e imbricación capsular: se trata de liberar la tensión de los tejidos blandos en el lado al cual se luxa la rótula y tensarlos en el lado opuesto.*Osteotomías – ostectomías correctivas: son técnicas mas invasivas, reservadas para casos con desviaciones femorales y / o tibiales severas, donde las técnicas anteriores por si solas no serán suficientes para restaurar un funcionamiento normal de la rodilla. Su fundamento esta en el corte (osteotomía) y o resección parcial (ostectomía) del hueso afectado para a continuación restablecer el alineamiento del mismo con distintos métodos de osteosíntesis (placas y tornillos).
Una alternativa quirúrgica interesante, complementaria o sustitutiva de las anteriores en algunos casos, para casos más graves, consiste en la colocación de una prótesis de surco femoral (PGR), que estabilizará la rótula de una forma mas consistente, permitiendo un deslizamiento sin dolor asociado de la rótula.
COMPLICACIONES
Las potenciales complicaciones que se pueden asociar al tratamiento quirúrgico son:
- Reluxación de rótula
- Fallo de los implantes: hace referencia al desplazamiento, rotura o desviación de los mismos. Suele relacionarse con no seguir las pautas de reposo o con una colocación inadecuada.
- Infección: Aunque muy poco común, puede tener lugar una infección en la región intervenida, en cuyo caso será necesaria la administración de antibioterapia e incluso, en ocasiones, la retirada de los implantes una vez se haya producido la consolidación de la osteotomía.
CUIDADOS POSTQUIRÚRGICOS
Será necesario restringir la actividad física durante las primeras 8 semanas tras la cirugía, siendo recomendable confinar al paciente en una jaula o habitación pequeña diáfana durante las primeras cuatro semanas. En aquellos procedimientos quirúrgicos donde se realice un corte (osteotomía) y reubicación de una zona de hueso los cuidados serán idénticos a los del periodo de consolidación de una fractura.
Para garantizar un uso controlado de la extremidad después de las cuatro semanas se recomiendan paseos suaves con correa corta (de 5 – 10 minutos, 3 veces al día) y fisioterapia guiada por un profesional. Se puede iniciar un programa de hidroterapia una vez se hayan retirado los puntos de sutura (unos 10 días tras la cirugía).
Tras la cirugía se coloca un vendaje en la extremidad que deberá mantenerse unas 48h tras las cuales, por lo general, se retirará de forma permanente.
Nuestro servicio revisará al paciente aproximadamente 2 semanas después de la cirugía, y realizará un estudio radiológico de control entorno a las 6 semanas, para comprobar los avances en la consolidación ósea y la adecuada posición de los implantes. Los sucesivos controles se programarán en función de las necesidades.
La mayoría de pacientes son capaces de retornar a una actividad normal en los primeros 3 meses tras la cirugía.
En algunos casos, especialmente en perros pequeños y gatos, puede ser necesaria la retirada de los implantes una vez la osteotomía ha consolidado. La razón suele ser un desplazamiento de los implantes o por la irritación ocasionada por los mismos debido a la escasa cobertura tisular. Se trata en todo caso, de un procedimiento menor y solo es requerido en un pequeño porcentaje de casos.
